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最終更新日 2019年1月23日
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結核指定医療機関指定申請書(第8号様式の2)

内容

 病院、診療所、または薬局の開設者が、結核指定医療機関として指定を受けたい場合の申請です(中野区感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律施行細則第9条の2)。

 また、次の1.から3.までのいずれかの場合は、本申請だけでなく、あわせて結核指定医療機関の辞退の届け出も必要です。

  1. 開設者が変更になったとき(個人から法人または法人から個人を含む)
  2. 診察所を病院に、または病院を診療所に変えたとき
  3. 医療機関の移転をしたとき(増改築などの仮移転を含み、住居表示の変更などによる場合を除く)

提出書類

提出部数

正副2部提出してください。

提出期限

公費負担医療を実施する前

すでに公費負担患者が受療中の場合

指定医療機関となった日以降でなければ公費負担医療を行えませんので、遡及願(ワード形式:23KB)も添付してください。
さらに、すでに30日を超えている場合は、遅延理由書(ワード形式:15KB)も添付してください。

提出窓口

中野区保健所 2階5番窓口 結核予防担当まで、提出書類を持参してください。

手数料

無料

注意事項

住所地の記載は、住居表示どおり正確に記載してください。

関連ファイル

このページについてのお問い合わせ先

健康福祉部 保健予防分野 結核予防担当

中野区保健所2階5番窓口

電話番号 03-3382-6577
ファクス番号 03-3382-7765
メールフォーム
受付時間 午前8時半~午後5時

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