介護保険特別給付 短期入所移送費支給申請書
内容
介護保険の短期入所サービス(短期入所生活介護・短期入所療養介護)を利用時に送迎サービスを利用できない場合に、タクシーまたは寝台車を使用した場合、自宅から当該施設までの往復に要した費用の一部を支給します。
申請できる方
中野区の介護保険被保険者で、かつ、要支援1・2または要介護1~5に認定された方
対象となる移送費
- 介護保険の指定事業者が提供する短期入所サービス(短期入所生活介護・短期入所療養介護) 利用時の移送費
- 介護保険基準該当事業者が提供する短期入所サービス(短期入所生活介護・短期入所療養介護) 利用時の移送費
受付窓口
申請書の押印は省略されました。訂正箇所は二重線で抹消し正しい内容で加筆してください。訂正印は不要です。請求兼支払金口座振替依頼書は押印が必要です。印は重ならないように鮮明に押印してください。なお、使用する印は実印や銀行印でなくても、朱肉をつけて押す印であれば使用可能です。介護保険受付(区役所2階9番窓口)まで、添付書類とともに持参・又は郵送してください。
手数料
不要
必要書類
- 短期入所移送費支給申請書(特別給付)
- 請求兼支払金口座振替依頼書
- タクシー又は寝台車利用の領収書原本
- 短期入所サービス利用施設のサービス提供証明書又は領収書(利用年月日が記載されたもの)原本
注意事項
- 短期入所サービス(短期入所生活介護・短期入所療養介護) 利用時のみが対象です。施設入退所は、対象となりません。
- 有料老人ホームへのショートステイ利用時は対象となりません。
関連ファイル
- 短期入所移送費(特別給付)申請書_(
エクセル97-2003形式 32キロバイト)
- 短期入所移送費(特別給付)申請書_(
PDF形式 44キロバイト)
- 請求兼支払金口座振替依頼書(
エクセル形式 14キロバイト)
- 請求兼支払金口座振替依頼書(
PDF形式 56キロバイト)
PDFファイルの閲覧には、Adobe Reader(新しいウインドウが開きます)が必要です。
このページについてのお問い合わせ先
このページを評価する
ウェブサイトの品質向上のため、このページについてのご意見・ご感想をお寄せください。
より詳しくご意見・ご感想をいただける場合は、お問い合わせ・ご意見フォームからお送りください。