内容

　介護保険の短期入所サービス（短期入所生活介護・短期入所療養介護）を利用時に送迎サービスを利用できない場合に、タクシーまたは寝台車を使用した場合、自宅から当該施設までの往復に要した費用の一部を支給します。

申請できる方

　中野区の介護保険被保険者で、かつ、要支援1・2または要介護1～5に認定された方

対象となる移送費

• 介護保険の指定事業者が提供する短期入所サービス（短期入所生活介護・短期入所療養介護） 利用時の移送費
• 介護保険基準該当事業者が提供する短期入所サービス（短期入所生活介護・短期入所療養介護） 利用時の移送費

受付窓口

申請書の押印は省略されました。訂正箇所は二重線で抹消し正しい内容で加筆してください。訂正印は不要です。請求兼支払金口座振替依頼書は押印が必要です。印は重ならないように鮮明に押印してください。なお、使用する印は実印や銀行印でなくても、朱肉をつけて押す印であれば使用可能です。介護保険受付（区役所2階9番窓口)まで、添付書類とともに持参・又は郵送してください。

手数料

不要

必要書類

• 短期入所移送費支給申請書（特別給付）
• 請求兼支払金口座振替依頼書
• タクシー又は寝台車利用の領収書原本
• 短期入所サービス利用施設のサービス提供証明書又は領収書（利用年月日が記載されたもの）原本

注意事項

• 短期入所サービス（短期入所生活介護・短期入所療養介護） 利用時のみが対象です。施設入退所は、対象となりません。
• 有料老人ホームへのショートステイ利用時は対象となりません。