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最終更新日 2020年10月1日
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介護保険料口座振替依頼書のダウンロード

介護保険料の口座振替受付手続きには、次の3通りがあります。
(1)口座振替依頼書(複写式)による受付
(2)キャッシュカードによる受付(ペイジー口座振替受付サービス)
(3)口座振替依頼書(ダウンロード専用)による受付

このページでは、(3)口座振替依頼書(ダウンロード専用)によるお申し込み方法について記載しています。
口座振替の留意点はこちらのページ下部をご参照ください。)

1 関連ファイルの「介護保険料口座振替依頼書(ダウンロード専用)」を印刷してください。

2 記入例を参考に、必要事項を記入してください。
【印刷・記載上の注意事項】
(1)用紙は以下のとおり印刷してください。
 大きさ:日本工業規格A4(拡大・縮小印刷をしていないこと)
 紙色:表裏とも白色(印字が黒色であること)
 紙質:一般的なコピー用紙と同等のもの(感熱紙及びロール紙は不可。)
(2)必ず手書きで記入してください。(パソコン等による印字は不可。)
(3)記載されている内容を改ざんしないでください。

3 金融機関届出印を鮮明に押印してください。

4 控えが必要な場合は、お客様自身でコピー等をお取りください。

5 原本を中野区役所2階 介護・高齢者支援課へ郵送またはお持ちください。
※ファクス・メールによる申込みは不可。
※金融機関・ゆうちょ銀行(郵便局)窓口、地域事務所では取り扱いしておりません。
※郵送にかかる費用は、お客者自身でご負担をお願いします。

【提出先】
〒164-8501
東京都中野区中野4-8-1
中野区 介護・高齢者支援課 介護資格保険料係

関連ファイル

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このページについてのお問い合わせ先

地域支えあい推進部 介護・高齢者支援課 介護資格保険料係

区役所2階 6番窓口

電話番号 03-3228-6537
ファクス番号 03-3228-8972
メールフォーム
受付時間 月曜日から金曜日までの午前8時半から午後5時まで(祝日を除く)

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