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最終更新日 2019年4月1日
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介護サービス計画作成に係る個人情報提供申請受付について

内容

ケアマネジャーが介護サービス計画の作成のために要介護認定調査票、主治医意見書の情報を必要とする場合、申請に基づき、それらの情報を提供します。 

窓口受取の申請方法

申請書をダウンロードして必要事項を記入し、介護保険分野介護認定担当までファクスにて送信してください。17時までに受信した申請書については翌日13 時から16時30分まで、翌々日以降に受け取りの場合は8時30分から16時30分まで(土曜日、日曜日、祝日、12月29日から1月3日を除く)、高齢者総合窓口(区役所2階6番窓口)にて当該写しを提供します。
詳しくは、 関連ファイルの「介護サービス計画作成に係る個人情報提供」申請受付について」をご覧ください。 

申請に必要な書類および手数料

  1. 申請書(介護サービス計画作成に係る個人情報提供申請書
  2. 被保険者からの同意書(介護サービス計画作成に係る個人情報提供同意書
  3. 当該写しの作成実費(1枚10円)がかかります。 
    来庁の際は、添付書類と受け取りに来られる方を確認できるもの(介護支援専門員証、社員証、従業員証)をお持ちください。

受領確認
受け取り人に資料提供確認のため被保険者氏名をご記入いただきます。 

郵送による申請方法

遠隔地の方の場合、郵送での申請も可能です。次の書類を同封して介護認定担当まで郵送してください。なお、郵送の場合はお手元に届くまでに1週間から10日程度かかる場合がありますので、ご了承ください。

申請の際にお送りいただく書類など

  1. 申請書(介護サービス計画作成に係る個人情報提供申請書)郵送申請の場合は被保険者名を記載してください。
  2. 被保険者からの同意書(介護サービス計画作成に係る個人情報提供同意書
  3. コピー代
    郵便局で扱っている「定額小為替(無記名のもの)でお送りください。金額は、対象者1名につき50円程度かかります。お釣りが出た場合は切手でお返しします。なお、現金や切手はコピー代として受け付けられませんのでご了承ください。
  4. 対象者との関係がわかる書類の写し
    サービス提供事業者名が印字されている介護保険被保険者証の写し、サービス提供事業者名と対象者名が載った契約書類の写し等
  5. 介護支援専門員証の写し
  6. 返信用封筒
    封筒に切手を貼り、郵便番号、住所、宛先を記入したもの

関連ファイル

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このページについてのお問い合わせ先

地域支えあい推進部 介護・高齢者支援課 介護認定係

区役所2階 6番窓口

電話番号 03-3228-6513
ファクス番号 03-3228-8972
メールフォーム
受付時間 月曜日から金曜日までの午前8時半から午後5時まで(祝日を除く)

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