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最終更新日 2019年5月7日
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介護給付費明細書の過誤申請(取下)依頼書

内容

 介護給付費や、介護予防・日常生活支援総合事業費の「取り下げ」とは、居宅介護支援費やサービス費を国民健康保険団体連合会に請求して、請求明細の記載誤り等により実際のサービス提供実績と異なった額で支払われた場合に行う手続きです。
 支払い決定済みの請求のみ取り消す(=取り下げ)ことができます。

※請求をした月と同じ月には過誤申し立てはできません。審査が通ったもののみ過誤申し立ての対象になります。 

例 ×平成31年3月利用分を4月に請求してすぐに誤りに気づき4月15日に過誤申し立てをする

  ○5月になって返戻にならなかったことを確認後、5月以降に過誤申し立てをする

※介護給付費明細書が国保連から返戻になった場合は、再請求時に正しい請求内容で請求していれば、提出の必要は必要ありません。

提出書類

1介護給付費過誤申立(取下)依頼書

2国保連に提出した過誤申立(取下)の対象となる介護給付費明細書の写し

※介護予防・日常生活支援総合事業費 についても、1の様式を使用していただきますが、介護給付費と介護予防・日常生活支援総合事業費 を同時に取り下げる場合は、お手数ですが介護給付費と介護予防・日常生活支援総合事業費 の過誤申立(取下)は別々の依頼書でご提出ください。

提出期限

国民健康保険団体連合会からの返戻(請求月の翌月初旬)を確認後毎月15日までに提出してください。(15日が土日祝日の場合はその直前の区役所開庁日)

申請方法

窓口に持参して申請をする場合

 申請書をダウンロードして必要事項を記入し、中野区役所介護保険受付(2階6番窓口)まで添付書類とともに持参してください。

郵送で申請をする場合

 申請書をダウンロードして必要事項を記入し、〒164-8501 中野区中野四丁目8番1号 中野区役所 介護・高齢者支援課介護給付係まで送付してください。

!ファクスでは送付しないでください!

電子申請

電子申請をする(新しいウィンドウで開きます。)

再請求について

   同一月での差額調整を希望の場合は、過誤決定通知書を確認する前に再請求することが可能です。過誤申立(取下)依頼書を提出した翌月10日までに正しい請求明細書を国保連へ提出してください。※過誤決定通知書は過誤申し立て受付の翌々月初旬に「返戻一覧表等」とあわせて国保連より送付されます。

関連ファイル

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このページについてのお問い合わせ先

地域支えあい推進部 介護・高齢者支援課 介護給付係

区役所2階 9番窓口

電話番号 03-3228-6531
ファクス番号 03-3228-8972
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受付時間 月曜日から金曜日までの午前8時半から午後5時まで(祝日を除く)

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