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最終更新日 2014年10月1日
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介護保険特別給付 短期入所移送費支給申請書

内容

 介護保険の短期入所サービス(短期入所生活介護・短期入所療養介護)を利用時に送迎サービスを利用できない場合に、タクシーまたは寝台車を使用した場合、自宅から当該施設までの往復に要した費用の一部を支給します。

申請できる方

 中野区の介護保険被保険者で、かつ、要支援1・2または要介護1~5に認定された方

対象となる移送費

  • 介護保険の指定事業者が提供する短期入所サービス(短期入所生活介護・短期入所療養介護) 利用時の移送費
  • 介護保険基準該当事業者が提供する短期入所サービス(短期入所生活介護・短期入所療養介護) 利用時の移送費

受付窓口

 申請書、請求書兼領収書をダウンロードして必要事項を記入押印のうえ、介護保険受付(区役所2階9番窓口)まで、添付書類とともに持参・又は郵送してください。

手数料

不要

必要書類

  • 短期入所移送費支給申請書(特別給付)
  • 請求書兼領収書
  • タクシー又は寝台車利用の領収書原本
  • 短期入所サービス利用施設のサービス提供証明書又は領収書(利用年月日が記載されたもの)原本

注意事項

  • 短期入所サービス(短期入所生活介護・短期入所療養介護) 利用時のみが対象です。施設入退所は、対象となりません。
  • 有料老人ホームへのショートステイ利用時は対象となりません。

関連ファイル

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このページについてのお問い合わせ先

地域支えあい推進部 介護・高齢者支援課 介護給付係

区役所2階 9番窓口

電話番号 03-3228-6531
ファクス番号 03-3228-8972
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受付時間 月曜日から金曜日までの午前8時半から午後5時まで(祝日を除く)

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