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最終更新日 2019年8月1日
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負担限度額認定申請書

 介護保険施設(特別養護老人ホーム、老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院)への入所または短期入所(ショートステイ)をした場合、一定の要件を満たしていると、施設の居住費(滞在費)と食費が申請により軽減されます。                                                                                                                                             

要件  

 下記の3つの条件をすべて満たす方が対象となります。

  1. 住民税非課税世帯(本人を含む世帯全員が住民税非課税)であること。
  2. 配偶者がいる場合は、世帯分離している場合であっても配偶者の住民税が非課税であること。
  3. 本人および配偶者(別世帯の配偶者を含む)の預貯金等の合計金額が一定額以下であること(単身の場合は1,000万円以下、夫婦の場合は2,000万円以下)。

申請書  

 添付ファイルの「負担限度額認定申請書」をご利用ください。
添付ファイルの「案内」、「記入例」に詳細が記載されていますのでご覧ください。  

添付書類  

  1. 預金通帳等のコピー
  2. 非課税年金を受給している場合は、年金振込通知書等、非課税年金の年間受給額のわかるもののコピー

状況により提出する添付書類が異なります。添付ファイルの「案内」に詳細が記載されていますので、必ずご確認ください。 

持参して申請をする場合

 申請書をダウンロードして必要事項を記入し、 以下の窓口に提出してください。

郵送で申請をする場合

 申請書をダウンロードして必要事項を記入し、〒164-8501 中野区中野四丁目8番1号 中野区役所 介護・高齢者支援課 介護給付係まで郵送してください。

手数料

 不要

関連ファイル

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このページについてのお問い合わせ先

地域支えあい推進部 介護・高齢者支援課 介護給付係

区役所2階 9番窓口

電話番号 03-3228-6531
ファクス番号 03-3228-8972
メールフォーム
受付時間 月曜日から金曜日までの午前8時半から午後5時まで(祝日を除く)

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