第2号様式(第12条関係)
年　　月　　日　　
　中野区長　宛て
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
建築主　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　(　　　)　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、その事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名を記入してください。	

標識設置届

　下記建築に係る標識を　　年　　月　　日に建築敷地内に設置したので、中野区集合住宅の建築及び管理に関する条例第6条第3項の規定に基づき届け出ます。

記	
　	建築物の名称	　	　	
	敷地	地名地番	中野区　　　　　　　　丁目　　　　　番地		
		住居表示	中野区　　　　　　　　丁目　　　　　番　　　　(号)		
		用途地域	　		
	建築物	主要用途	　	工事種別	　		
		高さ	地上　　m、地下　　m	構造	　		
		階数	地上　　階、地下　　階	　	　		
	設置状況(写真：遠景、近景(標識の記載事項が判別できるもの)をそれぞれ1枚貼付すること。)		
　※正副2部提出してください。