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最終更新日 2012年8月30日
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診療所使用許可申請書(第21号様式)

内容

 収容施設を有する診療所、歯科診療所又は助産所の施設を使用する場合は、許可申請が必要です。

提出部数

 正副 2部提出してください。

提出期限

  1. 医師、歯科医師又は助産師が開設する施設は、開設届と同時に申請する
  2. 医師、歯科医師又は、助産師でない者が開設する施設は、開設許可後に申請する

受付窓口

 申請書をダウンロードして必要事項を記入し、中野区保健所 医薬環境衛生担当まで、添付書類とともに持参してください。

手数料

  1. 診療所、歯科診療所 22,000円(自主検査の場合3,200円)
  2. 助産所 16,000円(自主検査の場合3,200円)

添付書類

 自主検査の場合は、検査結果届出書(第22号様式の2)

注意事項

  1. 構造設備基準がありますので事前にご相談ください。
  2. 収容施設を有する施設は、その構造設備について検査を受け、許可書の交付を受けた後でなければ、施設を使用することができません 。

備考

 開設者の変更に伴い新規開設となる場合であって、構造設備の変更を生じないときは、申し出により医療法第27条に規定する検査を自主検査により行うことができます。

関連ファイル

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関連情報

このページについてのお問い合わせ先

環境部 生活環境分野 医薬環境衛生担当

保健所2階 2番窓口

電話番号 03-3382-6663
ファクス番号 03-3382-6667
メールフォーム
受付時間 月曜日から金曜日までの午前8時半から午後5時まで(土・日・祝日、年末年始を除く)

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