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最終更新日 2017年8月31日
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高齢者インフルエンザ予防接種を東京23区外で受ける場合

高齢者インフルエンザ予防接種を東京23区外で受ける場合は予防接種依頼書が必要です

中野区に住民登録のある方が、東京都23区以外の市町村で予防接種を希望する場合は、接種医療機関の所在地の市町村または医療機関あての「高齢者インフルエンザ予防接種依頼書」が必要です。この予防接種依頼書を利用せずに、中野区の指定医療機関以外で接種した場合は任意予防接種となり、接種費用の助成が受けられないだけでなく、万一の場合に予防接種による健康被害の救済に関する措置(予防接種法第15条第1項)を受けることができません。

予防接種依頼書の交付申請

交付申請の前に接種を希望する医療機関がある市町村に次のことを確認してください

  1. 希望する医療機関で接種できるかどうか
  2. 自己負担金額はいくらか(予防接種依頼書があっても、全額自己負担の場合がほとんどです。)
  3. 中野区と当該市町村、どちらの予診票を使用するのか
  4. 実施期間はいつまでか
  5. 接種をするまでの手順
  6. 予防接種依頼書の提出先は、市町村の担当か接種医療機関への提出か

窓口で予防接種依頼書の交付申請をしてください

接種を希望される方の本人確認ができるもの(健康保険証など)を持参して、下記のいずれかの窓口で交付申請をしてください。申請できるのは本人かご家族の方です。予防接種依頼書は、申請受付後に郵送となります。原則として即日交付はできませんので、余裕を持って申請してください。また、本人かご家族の方の申請が困難な場合には介護者、施設、病院関係者等も申請できます。その場合は「高齢者インフルエンザ予防接種依頼書交付申請書」の続柄欄に関係をご記入ください。

郵送での手続き

郵送で予防接種依頼書の交付申請を行う場合は、「高齢者インフルエンザ予防接種依頼書交付申請書」に必要事項をご記入のうえ、下記までお送りください。

〒164-0001 東京都中野区中野二丁目17番4号
中野区保健所予防接種担当

「予防接種依頼書」で接種した場合の費用助成(還付)

「予防接種依頼書」で接種した場合は、その費用について一部助成をします。費用助成の上限は、2,694円(自己負担額免除の対象者は5,194円)です。2018年10月1日から2019年1月31日の間に「予防接種依頼書」で接種した方は、2019年3月31日までに、中野区保健所予防接種担当(2階4番窓口)に、下記1から4を持参して、費用助成申請を行ってください。後日、指定された口座に振り込みます。郵送による申請を希望される場合は、中野区保健所予防接種担当(電話番号 03-3382-6500 )まで、ご連絡ください。

  1. 接種医療機関の領収書(医療機関住所・名称・領収印および接種内容が記載されているもの)
  2. 接種済みの予診票のコピー
  3. 振込先口座番号がわかるもの(振込先が接種対象者の口座でない場合は、委任状も必要)
  4. 朱肉を使う印鑑

関連ファイル

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このページについてのお問い合わせ先

健康福祉部 保健予防分野 予防接種担当

中野区保健所2階4番窓口

電話番号 03-3382-6500
ファクス番号 03-3382-7765
メールフォーム
受付時間 午前8時半~午後5時

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