•  
  • メール
最終更新日 2017年2月3日
ページID 004918印刷

予防接種予診票交付・再交付申請

内容

定期予防接種を受けるときには、予防接種ごとに予診票が必要です(参考:中野区外で接種したい場合)。東日本大震災に被災され避難されてきた、送付時期以降に中野区に転入した、予診票をなくした、送付されていない予防接種を受けたいなど、予診票をお持ちでないときは、交付または再交付を申請してください。手数料は無料です。

生後1か月にまとめて送付する予診票

 中野区では毎月、お子さんが生後2か月になる前の月末に、保護者宛てに実施医療機関名簿や接種日程等と一緒に、次の8種類の定期予防接種の予診票をまとめた予防接種予診票つづりを送付しています。

  1. B型肝炎(2016年9月発送分から=2016年8月以降に生まれたお子さんから)
  2. DPT-IPV(ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオの4種混合) 第1期
  3. ヒブ(hib=インフルエンザ菌b型)
  4. 小児用肺炎球菌
  5. BCG
  6. MR(麻しん(はしか)・風しんの2種混合)第1期
  7. 水痘(水ぼうそう)(2014年10月発送分から=2014年9月以降に生まれたお子さんから)
  8. 日本脳炎第1期

対象年度に送付する予診票

中野区では、お子さんが対象年齢となる年度に、保護者宛てに実施医療機関名簿や接種日程等と一緒に、次の2種類の定期予防接種の予診票を個別に送付しています。

  1. 小学校に入学する1年前相当年齢にMR第2期
  2. 日本脳炎第2期
  3. 小学校6年生相当年齢にDT(ジフテリア・破傷風の2種混合)第2期

送付していない予診票

  1. 日本脳炎第1期特例
  2. 子宮頸がん予防ワクチン

申請期限

受診を希望される日の2週間程度前までにお願いします。

申請方法

パソコンで電子申請

申し訳ありませんが、スマートフォン・携帯電話からは申請できません。

電子申請を始めて利用される方へ

電子申請をするには、申請者IDが必要です。申請者IDを取得してから電子申請をしてください。申請者IDの所得については、インターネットで区への申請ができます(電子申請)にお進みください。

電子申請の申請者IDをお持ちの方へ

パソコンで電子申請をする(新しいウィンドウで開きます。) 

窓口で申請

接種を希望するお子さんの母子健康手帳を持参して、以下のいずれかの窓口までお越しください。なお、母子健康手帳を紛失した場合は、接種を受けるお子さんの年齢がわかるものがあればお持ちください。

なお、

  1. 麻しん単独および風しん単独の予診票は、中野区保健所でのみ即日交付(他の窓口に申請された場合は、後日郵送)
  2. 子宮頸がん予防ワクチンの予診票は、中野区保健所でのみ申請受付・交付(他の窓口での取り扱いはしていません)

となりますので、ご注意ください。 

郵送・ファクスで申請

予防接種予診票交付・再交付申請書(PDF形式:88KB)を印刷して、記入例(PDF形式:142KB)を参考に必要事項を記入し、添付書類とともに

  1. 郵送の場合は、
    〒164-0001 中野区中野二丁目17番4号 中野区保健所 保健予防分野 予防接種担当
  2. ファクスの場合は、
    保健予防分野 予防接種担当 03-3382-7765

まで送付してください。

添付書類

申請書といっしょに、下記1または2を添付して送付してください。

  1. 母子健康手帳の予防接種記録のページ(コピーでも可)など、今までに受けた予防接種の種類がわかるもの
  2. 上記1母子健康手帳などを紛失した場合は、健康保険証(コピーでも可)など、接種を受けるお子さんの年齢がわかるもの

関連ファイル

PDFファイルの閲覧には、Adobe Reader(新しいウインドウが開きます)が必要です。

このページについてのお問い合わせ先

健康福祉部 保健予防分野 予防接種担当

中野区保健所2階4番窓口

電話番号 03-3382-6500
ファクス番号 03-3382-7765
メールフォーム
受付時間 午前8時半~午後5時

このページを評価する

ウェブサイトの品質向上のため、このページについてのご意見・ご感想をお寄せください。
より詳しくご意見・ご感想をいただける場合は、お問い合わせ・ご意見フォームからお送りください。

簡易アンケート