予防接種予診票交付・再交付申請書
更新日 2011年6月15日
内容
定期予防接種を受けるときには、予防接種ごとに予診票が必要です。郵送時期以降に中野区に転入した、予診票をなくした、郵送されていない予防接種を受けたいなど、予診票をお持ちでないときは、交付または再交付を申請してください。
生後1か月にまとめて送付する予診票
中野区では毎月、お子さんが生後2か月になる前の月末に、保護者宛てに実施医療機関名簿や接種日程等と一緒に、次の5種類の定期予防接種の予診票をまとめた予防接種予診票つづりを送付しています。
対象年度に送付する予診票
中野区では、お子さんが対象年齢となる年度中に、保護者宛てに実施医療機関名簿や接種日程等と一緒に、次の4種類の定期予防接種の予診票を個別に送付しています。
- 小学校に入学する1年前相当年齢にMR第2期
- 小学校6年生相当年齢にDT（ジフテリア・破傷風の2種混合)第2期
- 中学1年生相当年齢にMR第3期
- 高校3年生相当年齢にMR第4期
郵送していない予診票
- 日本脳炎第1期経過措置および第2期は、積極的勧奨の対象ではないので、予診票は送付していません。
- MR第4期の対象のうち高校2年生相当年齢の方は、麻しんウイルスを海外へ持ち出さないこと、また日本に持ち込まないことが目的であり、海外へ修学旅行に行く方が対象なので、予診票は送付していません。
提出期限
受診を希望される日の2週間程度前までにお願いします。
受付窓口
持参して申請をする場合
接種を希望するお子さんの母子健康手帳を持参して、以下のいずれかの窓口までお越しください。なお、東日本大震災に伴い母子健康手帳を紛失した場合は、接種を受けるお子さんの年齢がわかるものがあればお持ちください。
- 中野区保健所 2階5番窓口、保健予防分野予防接種担当
- 子ども総合相談窓口(区役所3階)
- 中部すこやか福祉センター
- 北部すこやか福祉センター
- 南部すこやか福祉センター
- 鷺宮すこやか福祉センター
下記の予診票は、中野区保健所のみの受付となります。ご注意ください。
- MR第3期
- 麻しん単独
- 風しん単独
郵送・ファクスで申請をする場合
予防接種予診票交付・再交付申請書（ＰＤＦ形式：69KB）を印刷して、記入例を参考に必要事項を記入し、添付書類とともに
- 郵送の場合は、〒164-0001 中野区中野二丁目17番4号 中野区保健所保健予防分野予防接種担当まで
- ファクスの場合は、保健予防分野予防接種担当 03-3382-7765まで
送付してください。
パソコンで電子申請をする場合
- 共同運営センターのホームページ予防接種予診票交付・再交付申請（新しいウィンドウが開きます）にお進みください。
- 電子申請が初めての方は、電子申請サービスを初めて利用される方へ（ＰＤＦ形式：208KB）をご覧ください。
手数料
無料
添付書類
- 母子健康手帳の予防接種記録のページ（コピーでも可）など、今までに受けた予防接種の種類がわかるもの
- 東日本大震災に伴い、上記1母子健康手帳などを紛失した場合は、接種を受けるお子さんの年齢がわかるもの
電子申請
東京電子自治体共同運営サービスサイトにて、電子申請を共同運営センターのページから手続きができます。
共同運営センターの電子申請のページは、下記関連情報をご覧ください。
関連ファイル
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