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最終更新日 2015年3月2日
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中野区特別養護老人ホーム入所申込書・調査書

内容

特別養護老人ホーム(介護老人福祉施設)とは?

常時介護が必要で、在宅での生活が困難な場合に入所する施設です。要介護等認定で要介護3以上の認定を受けた方が入所できます。ただし、要介護1・2の方でもやむ得ない事由により居宅での生活が著しく困難な場合は特例的な入所ができるとされています。

申込み先は各施設です

  • 中野区内の特別養護老人ホームの場合は、各施設に直接申込みをします。
  • 区内には10か所の特別養護老人ホームが下表のとおりあり、共通の特別養護老人ホーム入所申込書・調査書を使用しています。
  • 要介護1・2の方で「特例入所」の対象として申込む場合は、同様の書類の他、理由書が必要です。
    この申込書・調査書の他に施設独自の添付書類を必要とする場合もありますので、お申込みの際は施設にご確認ください。
  • 複数の施設に申込みする場合は、それぞれの施設に申込書・調査書を提出してください。(コピーでも可能です)
  • この申込用紙は中野区の共通様式です。所在地が中野区以外の施設については、各施設に入所の申込方法についてご確認ください。

各施設で入所判定を行なっています

 中野区では「中野区特別養護老人ホーム入所指針」を作成し、入所の必要性の高い方から入所できるように共通の評価基準を設けています。中野区内の各施設では、入所希望者の状況、介護者の状況、住宅の状況などにより優先度を決定します。

受付窓口

各施設へ直接お申込みください

中野区内の特別養護老人ホーム(10箇所)一覧
特別養護老人ホーム 住所 電話/ファクス 番号
かみさぎ特別養護老人ホーム 165-0031中野区上鷺宮三丁目17番4号 電話番号 03-3926-8443
ファクス 03-3970-9620
特別養護老人ホームしらさぎホーム 165-0035中野区白鷺二丁目51番5号 電話番号 03-3336-6511
ファクス 03-3336-5220
浄風園 165-0022中野区江古田四丁目19番9号 電話番号 03-3386-3751
ファクス 03-5380-0284
ベタニアホーム 165-0022中野区江古田三丁目15番2号 電話番号 03-3387-3388
ファクス 03-3387-3400
特別養護老人ホーム江古田の森 165-0022中野区江古田三丁目14番19号 電話番号 03-5318-3711
ファクス 03-5318-3712
中野友愛ホーム 165-0022中野区江古田二丁目24番11号 電話番号 03-3389-5515
ファクス 03-5318-5992
特別養護老人ホーム小淀ホーム 164-0011中野区中央一丁目18番3号 電話番号 03-3366-6511
ファクス 03-3366-6513
特別養護老人ホームやよいほうむ 164-0013中野区弥生町二丁目42番2号 電話番号 03-5342-0820
ファクス 03-5342-0920
特別養護老人ホームおたきほうむ 164-0003中野区東中野五丁目17番30号 電話番号 03-5937-2160
ファクス 03-5937-2163
ハピネスホーム・ひなぎくの丘 164-0013中野区弥生町五丁目11番15号 電話番号 03-3381-1711
ファクス 03-3381-1719
 中野区役所では施設の入所申込み受付はしていませんのでご注意ください。

手数料

なし

添付書類

この申込書・調査書の他に施設独自の添付書類を必要とする場合もありますので、お申込みの際は施設にご確認ください。
お申込の際は判定結果を郵送するために切手を貼った返信用封筒・介護保険被保険者証の写しを添付してください。

注意事項

申込後に状況が変わった場合(家族が介護出来なくなった、要介護度に変化があった等)は必ず申込をしたすべての施設に連絡して下さい。

関連ファイル

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このページについてのお問い合わせ先

区民サービス管理部 介護保険分野 介護制度運営担当

区役所2階 10番窓口

電話番号 03-3228-5629
ファクス番号 03-3228-8972
メールフォーム
受付時間 月曜日から金曜日までの午前8時半から午後5時まで(祝日を除く)

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