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最終更新日 2015年7月1日
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委任状(住所変更などの住民異動用)

 転入届転出届転居届世帯変更届の各届出を、本人または同一世帯以外の方が行う場合は、委任状と代理人の本人確認書類(写真付き住民基本台帳カード、運転免許証、日本国発行のパスポート、健康保険証、年金手帳、学生証、在留カードなど)が必要です。
 委任状を下記よりダウンロードして、必要事項を記入してください。必ず、全ての項目を本人が自著してください。下記ファイルが印刷できない場合、用紙は自由ですので下記の項目を記載してください。

委任状に記載する事項

  1. 「委任状」と記載してください。
  2. 作成年月日
  3. 本人の住所
  4. 本人の 氏名
  5. 氏名の横にを押印してください。
  6. 本人の生年月日
  7. 本人の連絡先電話番号
  8. 代理人の住所
  9. 代理人の氏名の住所
  10. 代理人の生年月日の住所
  11. 「私は上記代理人に、【委任内容】の権限を委任します」と記載してください。
    【委任内容】は下記のいずれかを記載してください。

関連ファイル

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区民サービス管理部 戸籍住民分野 住民記録担当

区役所1階 5番窓口

電話番号 03-3228-5500
ファクス番号 03-3228-5653
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受付時間 月曜日から金曜日の午前8時半~午後5時(祝休日、年末年始を除く)

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