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最終更新日 2009年12月10日
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委任状(住民異動用)

委任状(委任の旨を証する書面)とは、代理人による申請が本人の意思に基づくものであることを証するものです。転入届転出届転居届世帯変更届の各届け出を、本人または世帯主または同一世帯以外の方が行う場合は代理人による申請となり、委任状と代理人の本人確認書類(写真付き住民基本台帳カード、運転免許証、パスポート、健康保険証、年金手帳、学生証など)が必要になります。

注意事項

  • 委任状は全ての項目を必ず申請者本人が自書してください。  
  • 委任の内容が記入されていない場合、または内容等に疑義がある場合は委任状として認められません。
  • 用紙は自由です。なお、委任状の書式は関連ファイルよりプリントアウトすることができます。

委任状記載事項

委任状には下記の項目を記載してください。

  • 「委任状」と記載してください。
  • 委任状の「作成年月日」を記載してください。
  • 「本人(申請者)の住所・氏名・生年月日及び連絡先」を記載し、氏名の横に「押印」してください。
  • 「代理人の住所、氏名及び生年月日」を記載してください。 
  • 「私は上記代理人に、≪委任内容≫に関する一切の権限を委任します」と記載してください。
    ≪委任内容≫については下記のように記載してください。
    転入届
    転出届
    転居届
    世帯変更届

関連ファイル

  • 委任状(PDF形式 113キロバイト)

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このページについてのお問い合わせ先

区民サービス管理部 戸籍住民分野 住民記録担当

区役所1階 5番窓口

電話番号 03-3228-5500
ファクス番号 03-3228-5653
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受付時間 月曜日から金曜日の午前8時半~午後5時(祝休日、年末年始を除く)

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