委任状（印鑑登録・廃止用）

委任状（委任の旨を証する書面）とは、代理人による申請が本人の意思に基づくものであることを証するものです。
印鑑登録を本人（登録申請者）以外の方が申請する場合は代理人による申請となり、委任状が必要になります。
 

注意事項

• 委任状は全ての項目を必ず申請者本人が自書してください。
• 登録申請者氏名欄には必ず登録印を押印してください。 
• 委任内容が記入されていない場合、または内容等に疑義がある場合は委任状として認められません 。
• 用紙は自由です 。なお、委任状の書式は関連ファイルよりプリントアウトすることができます。

委任状記載事項

委任状には下記の項目を記載してください。

• 「委任状」と記載してください。
• 委任状の「作成年月日」を記載してください。
• 「本人（登録申請者）の住所・氏名・生年月日及び連絡先」を記載し、氏名の横に「登録印」を押印してください。
• 「代理人の住所、氏名及び生年月日」を記載してください。
• 「私は上記代理人に、≪委任内容≫の権限を委任します」と記載してください。
  ≪委任内容≫は下記のいずれかを記載してください。
  印鑑登録申請
  印鑑登録廃止及び新規印鑑登録申請
  印鑑廃止申請
  印鑑登録証引替交付申請
  
  なお、印鑑登録と印鑑登録廃止は別個の申請行為になります。過去に印鑑登録をされたことがある方で、登録印や印鑑登録証（カード）を紛失した等により印鑑登録廃止申請と同時に印鑑登録申請をされる場合は、印鑑登録廃止申請と新規印鑑登録申請の2つの事項の委任が必要です。

関連ファイル

• 委任状（ＰＤＦ形式 113キロバイト）

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